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RBO - Revista Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Discover Contactingexposedsingers Sl En The Parisian Life Contacting Exposed Singers

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Portanto, o objetivo deste trabalho é apresentar nossa experiência no tratamento cirúrgico do retarde da consolidação e pseudartrose diafisária do úmero aplicando o método clássico que utiliza placas e parafusos, discutindo-se os critérios para seleção da tática operatória a ser empregada.

CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período compreendido entre janeiro de 1993 e agosto de 1999 foram tratados 43 pacientes no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Clínica São Gonçalo, Rio de Janeiro, que apresentavam retarde da consolidação ou pseudartrose diafisária do úmero. Foram avaliados 32 pacientes, com tempo de seguimento que variou de seis a 38 meses, média de 13. Dos 11 pacientes restantes, dois evoluíram para óbito de causa não relacionada a fratura, sem que apresentassem seguimento satisfatório e nove não compareceram para a revisão final. O critério de inclusão foi o seguimento mínimo de seis meses.

O grupo estudado era constituído de 22 pacientes do sexo masculino e 10 do feminino. A idade variou de 20 a 86 anos, com média de 51 anos.

Das fraturas, 14 foram causadas por queda de altura variável, nove por atropelamento, oito por acidentes automobilísticos e uma por agressão por arma de fogo.

A fraturas foram fechadas em 25 pacientes e expostas em sete, sendo uma grau I, quatro grau II e dois grau III-A de Gustilo/Anderson(8). Quanto à localização, 22 ocorreram no terço médio, seis no médio-proximal e quatro eram médio-distais.

As lesões associadas ocorreram em nove pacientes e envolviam: fraturas ipsilaterais do membro superior, fraturas dos membros inferiores, três casos de lesão do nervo radial que ocorreram no momento da fratura, traumatismo torácico e craniencefálico.

O tratamento da fratura foi incruento em 20 pacientes e cirúrgico em 12. O número de cirurgias prévias realizadas para tratamento da fratura variou de um a quatro, com média de 1,4.

Segundo a classificação clássica de Weber e Cech(9), o grupo era constituído de oito casos atróficos, cinco oligotróficos, oito hipertróficos, além de 11 casos de retarde da consolidação.

O procedimento cirúrgico foi realizado através de acesso lateral em 12 pacientes, ântero-lateral em nove e posterior em quatro.

O material de osteossíntese utilizado foram as placas DCP largas em 17 pacientes, estreitas em 11; placa em “T” para parafusos de 4,5mm em um caso; e placas DCP para parafusos de 3,5mm em três casos. O número de parafusos utilizados nas placas para parafusos de 4,5mm variou de sete a 10, com média de 8,8. A escolha do tipo de placa variou de acordo com a conformação e volume ósseo do paciente, assim como pela localização do traço da fratura inicial.

Enxerto ósseo retirado do ilíaco anterior, preferencialmente contralateral, foi utilizado em 22 (69%) pacientes.

No pós-operatório imediato foi colocada uma tala gessada por aproximadamente uma semana e, a seguir, utilizada somente tipóia, permitindo o início de reabilitação precoce de todo o membro superior, que consistiu basicamente de mobilização ativa e ativa assistida.

A avaliação da consolidação foi realizada por meio de exame clínico e radiográfico seriados.

A recuperação funcional foi avaliada comparando-se a amplitude de movimentos do ombro, cotovelo, punho e mão com o lado contralateral.

RESULTADOS
A consolidação ocorreu em 96% dos casos. A falência na obtenção da consolidação ocorreu somente em um paciente. Tratava-se de pseudartrose médio-proximal do úmero, atrófica, submetida à fixação interna utilizando-se uma placa em “T”, para parafusos de 4,5mm, associada a enxerto ósseo.

Recuperação funcional, ou seja, amplitude de movimentos comparável à do lado contralateral, ocorreu em 19 (61%) pacientes. Dois (7%) apresentavam limitação funcional do punho e mão: um com fratura ipsilateral distal do rádio e o outro caso, com limitação da mobilidade das articulações metacarpofalangianas em conseqüência de trauma associado da mão. Dez (32%) pacientes apresentaram graus variáveis de limitação da amplitude de movimentos do ombro e cotovelo.

Três casos (9%) apresentaram lesões do nervo radial, ocorridas por ocasião do trauma inicial, sendo que dois deles persistiam com alterações sensitivas por ocasião da última revisão, mas com motricidade normal. O terceiro caso de paralisia radial alta estava associado à fratura exposta grau III-A. Este paciente apresentava lesão grave de partes moles, que necessitou de procedimentos de reconstrução prévios ao tratamento da lesão óssea. Por ocasião da fixação interna da pseudartrose verificou-se estar o nervo lesado em aproximadamente 4cm de seu comprimento e, dessa forma, decidimos pela programação de transferência tendinosa.

Ocorreram dois casos de neuropraxia no pós-operatório imediato, que regrediram. Um terceiro caso de paralisia radial, pós-operatória, instalou-se ao redor da sexta semana após a fixação de uma pseudartrose hipertrófica com placa moldada, admitindo-se a posição em que se encontravam os fragmentos ósseos. Submetido à exploração cirúrgica e neurólise, verificou-se estar o nervo englobado pelo calo ósseo.

DISCUSSÃO
A classificação de pseudartrose utilizada foi a proposta, universalmente aceita, por Weber e Cech(9). O que merece nossa atenção é a definição de retarde da consolidação. Esta denominação foi descrita por Bruns(10), no final do século XIX, ainda antes da descoberta dos raios X, como sendo o retarde na produção do calo ósseo.

Os conceitos clássicos estabelecem que existirá pseudartrose após o sexto mês de evolução de uma fratura. Em muitos casos poderíamos antecipar, antes que se complete esse tempo, que não existirá capacidade de reação local para cura da fratura. Dessa forma, acreditamos que os conceitos de retarde e de pseudartrose expressam somente uma fronteira de tempo, sem que exista preocupação com a capacidade de resposta biológica local. Portanto, esses conceitos não nos parecem ideais para a determinação do momento e tática do tratamento cirúrgico a ser empregado(7). Deveremos principalmente avaliar a capacidade de resposta biológica de cada paciente e, a partir daí, determinar o momento e planejar o procedimento cirúrgico adequado.

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